Przykładowy protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy to kluczowy dokument w dokumentacji powypadkowej, który musi być sporządzony po każdym wypadku przy pracy. Jego głównym celem jest szczegółowe opisanie okoliczności zdarzenia, ustalenie przyczyn wypadku oraz określenie środków zapobiegawczych, które pomogą uniknąć podobnych zdarzeń w przyszłości.

Prawidłowo sporządzony protokół powypadkowy stanowi podstawę do ubiegania się przez poszkodowanego o świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego. Dlatego musi zawierać kompletne informacje o poszkodowanym (dane osobowe, stanowisko, staż pracy), pracodawcy (nazwa, adres, NIP, REGON) oraz dokładne okoliczności wypadku (data, godzina, miejsce zdarzenia). Każdy szczegół ma znaczenie zarówno dla celów dokumentacyjnych, jak i dla późniejszych roszczeń ubezpieczeniowych.

Dokument ten musi być wypełniony przez zespół powypadkowy składający się z co najmniej dwóch osób, w tym przedstawiciela służby BHP oraz społecznego inspektora pracy (jeśli jest powołany w zakładzie). Zespół ma obowiązek dokładnego zbadania miejsca wypadku, przesłuchania świadków oraz analizy wszystkich okoliczności zdarzenia, aby ustalić rzeczywiste przyczyny i zaproponować skuteczne środki zapobiegawcze.

Protokół powinien zostać sporządzony w terminie nie dłuższym niż 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku. W szczególnie skomplikowanych przypadkach, gdy wymagane są dodatkowe ekspertyzy lub opinie specjalistów, termin ten może być przedłużony. Należy jednak pamiętać o konieczności odpowiedniego uzasadnienia opóźnienia w treści dokumentu.

Najważniejsze elementy protokołu to szczegółowy opis okoliczności wypadku oraz precyzyjne ustalenie jego przyczyn. Dokładna analiza przyczyn pozwala na opracowanie skutecznych środków profilaktycznych, które pomogą zapobiec podobnym zdarzeniom w przyszłości. Warto pamiętać, że protokół nie służy szukaniu winnych, ale identyfikacji zagrożeń i eliminowaniu ich z miejsca pracy.

Po sporządzeniu protokołu, dokument należy przekazać poszkodowanemu (lub jego rodzinie), pracodawcy, a w przypadku wypadków śmiertelnych, ciężkich lub zbiorowych – również Państwowej Inspekcji Pracy. Rzetelne wypełnienie protokołu jest nie tylko wymogiem prawnym, ale także wyrazem odpowiedzialności za bezpieczeństwo w miejscu pracy.

PROTOKÓŁ Nr ……/……./……..

USTALENIA OKOLICZNOŚCI I PRZYCZYN WYPADKU PRZY PRACY

1. DANE PRACODAWCY

Nazwa i adres pracodawcy: Przedsiębiorstwo „XYZ” Sp. z o.o.
ul. Przykładowa 123
00-000 Warszawa
NIP: 000-000-00-00
REGON: 000000000
PKD: 00.00.Z

2. DANE POSZKODOWANEGO

Imię i nazwisko: Jan Kowalski
Data urodzenia: 01.01.1980
Stanowisko: Operator maszyn
Staż pracy ogółem: 15 lat
Staż pracy na zajmowanym stanowisku: 5 lat

3. INFORMACJE O WYPADKU

Data wypadku: 15.03.2024
Godzina wypadku: 10:30
Miejsce wypadku: Hala produkcyjna nr 2, stanowisko nr 5

4. SZCZEGÓŁOWY OPIS OKOLICZNOŚCI WYPADKU

W dniu 15.03.2024 o godz. 10:30 podczas obsługi maszyny tnącej, pracownik Jan Kowalski próbował usunąć zacięty materiał bez zatrzymania urządzenia. W trakcie tej czynności prawa dłoń pracownika dostała się w strefę pracy elementów tnących, co spowodowało przecięcie dwóch palców prawej dłoni. Poszkodowany natychmiast otrzymał pierwszą pomoc od przeszkolonego współpracownika, a następnie został przetransportowany do szpitala karetką pogotowia wezwaną na miejsce zdarzenia.

5. USTALENIE PRZYCZYN WYPADKU

Przyczyny wypadku:
  • Nieprzestrzeganie procedur bezpieczeństwa przez poszkodowanego – próba usunięcia zaciętego materiału bez zatrzymania maszyny
  • Brak skutecznych osłon zabezpieczających w strefie roboczej maszyny
  • Niedostateczny nadzór nad pracownikami ze strony przełożonych
  • Rutyna i lekceważenie zagrożenia przez poszkodowanego

6. ŚRODKI PROFILAKTYCZNE

Proponowane środki i wnioski profilaktyczne:
  1. Przeprowadzenie dodatkowych szkoleń BHP dla wszystkich pracowników obsługujących maszyny tnące
  2. Zainstalowanie dodatkowych osłon zabezpieczających w strefie roboczej maszyny
  3. Wprowadzenie systemu blokady maszyny przy próbie ingerencji w strefę roboczą
  4. Zwiększenie częstotliwości kontroli stanowisk pracy przez przełożonych
  5. Opracowanie i wdrożenie szczegółowej instrukcji usuwania zacięć materiału

7. USTALENIA ZESPOŁU POWYPADKOWEGO

Zespół powypadkowy uznaje wypadek za wypadek przy pracy.

8. SKŁAD ZESPOŁU POWYPADKOWEGO

Imię i nazwisko Funkcja Podpis
Anna Nowak Specjalista ds. BHP
Piotr Wiśniewski Społeczny Inspektor Pracy
Data sporządzenia protokołu: 28.03.2024 r.
Protokół otrzymują:
1. Poszkodowany
2. Pracodawca
3. Państwowa Inspekcja Pracy (w przypadku wypadku śmiertelnego, ciężkiego lub zbiorowego)
Strona 1